Przez trzy tygodnie nie wiedziała, że ma zaszytą chustę

Przez trzy tygodnie nie wiedziała, że ma zaszytą chustę

Pacjentka nie wiedziała, że po operacji ma zaszytą chustę

Do zaszycia chusty doszło podczas zabiegu operacyjnego 13 lutego w oddziale ginekologicznym. Wykonał go zespół doświadczonych lekarzy i pielęgniarek, składający się z dwóch lekarzy specjalistów ginekologii i położnictwa, jednego lekarza w trakcie specjalizacji z zakresu ginekologii i położnictwa, instrumentariuszki i pielęgniarki. Operatorem był lekarz specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa.

Dolegliwości po operacji

O tym, że coś poszło niepomyślnie podczas operacji wyszło na jaw dopiero 6 marca, czyli trzy tygodnie później, gdy kobieta z dolegliwościami ponownie pojawiła się w szpitalu. - Na podstawie badania RTG jamy brzusznej stwierdzono obecność ciała obcego (chusty). W dniu 7 marca pacjentka była operowana przez inny zespół specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa oraz chirurgii. Przebieg zabiegu i okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. W dniu 19 marca pacjentkę wypisano do domu - mówi Dariusz Oleński, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej.

Dyrektor dodaje, że bezpośrednio po otrzymaniu informacji o ponownej hospitalizacji pacjentki powołał czteroosobowy zespół ekspertów, którego zadaniem było wyjaśnienie zdarzenia. I 20 marca otrzymał raport z pracy zespołu. – Do zabiegu pacjentka była znieczulana przez zespół: lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Stan narzędzi i materiałów opatrunkowych przed i po zabiegu operacyjnym sprawdzała pielęgniarka instrumentująca, odnotowując w „protokole operacyjnym” „zgadza się” i podpisując się pod tą adnotacją. Potwierdzeniem są również naklejone na protokole nalepki ze sterylnych pakietów oraz „protokół zgodności materiału opatrunkowego”. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej nie stwierdzono żadnych powikłań w okresie pooperacyjnym – wyjaśnia dyrektor Oleński.

Troje winnych

Dowiadujemy się, że na podstawie przeprowadzonego przez szpital postępowania wyjaśniającego stwierdzono, że podczas zabiegu operacyjnego doszło do poważnego zdarzenia niepożądanego. Nie stwierdzono jednak zaniedbań w zakresie przestrzegania obowiązujących procedur w jego trakcie – poszczególne kroki opisane w procedurach zostały zachowane. Jak informuje dyrektor bialskiego szpitala, członkowie personelu odpowiedzialni za powstanie tej sytuacji ponieśli już konsekwencje.

- Do zdarzenia niepożądanego doszło w wyniku nieumyślnego percepcyjnego błędu instrumentariuszki, skutkującego niewłaściwym policzeniem chust operacyjnych, nieprawidłowej rewizji pola operacyjnego. U pacjentki w wyniku zdarzenia niepożądanego nie doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Instrumentariuszka, bezpośrednio odpowiedzialna za stan narzędzi i materiałów przed i po zabiegu operacyjnym, otrzymała wypowiedzenie umowy o pracę. Pielęgniarka będąca członkiem zespołu operacyjnego, współodpowiedzialna za sprawdzenie ilości wykorzystanego materiału opatrunkowego, otrzymała naganę. Lekarz będący głównym operatorem za nieprawidłową rewizję pola operacyjnego otrzymał upomnienie.

Czytaj więcej w papierowym i cyfrowym wydaniu tygodnika "Podlasiak" nr 21 od 21 marca

Monika Pawluk

Dodaj komentarz

Komentarze

    Brak komentarzy

Zobacz także: